La crisis del sistema de salud a veces provoca incertidumbre y malasangre. Las empresas de medicina buscan reducir costos mientras los afiliados, cuyas cuotas en el último año treparon como nunca hasta que anunciaron una tregua, esperan que el servicio que reciben tenga cierto parangón con esos pagos fijos mensuales. Pero dicha aspiración no siempre resulta satisfecha.
Es el caso de Arturo Neuberger, un afiliado de la prepaga Sancor Salud que contó a Clarín el mal trago que tuvo esta semana. “Mi señora está en tratamiento psiquiátrico y debe comprar cinco medicamentos todos los meses para este tema. Esto es hasta ahí normal, pero si no cumple el mes de la compra anterior no los puede comprar. El lunes se congestionó bastante con resfrío y tos, llame al médico de guardia por video llamada y le recetó una medicación”.
El problema comenzó, según narra el hombre, cuando fue a la farmacia: “Me dijeron que no estaba autorizada a venderlo porque Sancor le indicaba que su esquema farmacológico no permitía comprar más medicación en el mes”. El hombre entonces se comunicó con la prepaga y mantuvo el siguiente diálogo por chat:
-¡Hola Arturo!? ¿Cómo estás? Es un gusto saludarte el día de hoy. ¿En qué te puedo ayudar?
-Hola, ayer me comuniqué con un médico vía Internet y me recetó una medicación para la tos. Fui a la farmacia y me dijeron que estaba excedido en la medicación y por Sancor no me la podían vender. Lo mismo sucedió con mi esposa, y estoy muy molesto por este tema. Estamos los dos con tos y no es posible que no nos vendan medicamentos. Los dos con órdenes médicas de doctores de Sancor. Tengo las recetas en mi teléfono.
-Te comento que el rechazo en el sistema de farmacia se debe a que Irene ha alcanzado el límite por mes en compras. Te podemos ofrecer dos opciones para solucionarlo: esperar hasta el próximo mes para que se renueve el consumo y pueda realizar la compra normalmente. Presentar un esquema de consumo para evaluar una excepción con un auditor médico. Te envío el formulario que debe completar el médico/a tratante. Una vez completado, deberás enviarlo a través de nuestra web para su análisis.
-¿Estás hablando en serio? No tiene nada que ver con la medicación habitual, está con catarro y tos, parece una cargada. Cómo no puede comprar medicación para otro síntoma. El mes que viene está muerta. Me parece un exceso de parte de ustedes de prohibir la compra de medicación. Pago 900.000 pesos por mes, ¿me tienen agarrado de las pel… y me tratan como un estúpido? ¿O sea que Irene no puede comprar ni una curita aunque necesite medicación para otro tratamiento? Es muy raro esto y debo consultar con un abogado que me explique si es así. Por simple lógica me parece que están obrando mal y eso es muy grave porque no estamos hablando de zanahorias, es un ser humano que necesita atención médica.
-Te agradecería mucho que mantuviéramos un tono de respeto en nuestra comunicación, ya que así podremos trabajar juntos para encontrar una solución. En la afiliación de Irene se registra que ha alcanzado el límite por mes en compras, el cual es de 5 principios activos. Si requiere de medicamentos adicionales, su medico puede completar el esquema farmacológico, te pido disculpas por el malestar ocasionado, mi intención es ayudarte a resolverlo.
-Me parece que no entendés o no querés entender. Una gripe u otra enfermedad fuera del programa habitual , aunque tenga mucha fiebre o no esté bien, ¿no se puede comprar un antibiótico u otro medicamento para solucionar esa enfermedad que no es preexistente? Me interesaría que me derives a un superior y podamos resolver esto, porque me parece inaudito.
-No contamos con lo solicitado por este canal. Te pido disculpas por el malestar que ocasionó la información brindada el día de hoy. Si te puedo ayudar en algo más no dudes en decirme.
Lo que parece ser una conversación con un robot quedó ahí y Arturo, según contó, no pudo adquirir la medicación que necesitaba con el descuento de la prepaga. Clarín consultó al seguro médico en cuestión para tratar de entender cómo funcionan los límites en la cobertura de medicamentos y si no discriminan lo que son remedios crónicos de los eventuales.
Qué explicaciones dan
Fuentes de la prepaga respondieron que “hay heterogeneidad de planes y tienen normativas diferentes”. Pidieron más detalles del caso, que Clarín brindó a la empresa, sobre lo que ampliaron: «En Sancor Salud el tope de cinco principios activos es para la compra libre de medicamentos, y cuando se supera esa cantidad se le solicita historia clínica al asociado, para que auditoria médica analice la patología y el consumo y en caso de ser necesario se autoriza».
Este medio consultó también a la Superintendencia de Servicios de Salud, que fiscaliza la conducta de las prepagas. “No hay un límite, pero hay que ver de qué se trata, porque igual más de cinco medicamentos, algo está pasando, debe ser otra cosa, tiene que haber un formulario o alguna cuestión, que tenga una cobertura para determinadas patologías. Si hace un reclamo, obviamente le daremos curso”, dijo una fuente oficial.
La consulta también fue dirigida a una importante cadena de farmacias, cuyas fuentes explicaron: “Depende de la obra social o prepaga que tiene el paciente. El farmacéutico valida con el sistema y ahí figura si tiene tope o si podemos dispensar el medicamento, es decir, los límites de cuántos medicamentos los pone cada obra social o prepaga. Son situaciones que se pueden dar porque algunas han puesto topes de consumo para sus afiliados”.
Finalmente, Clarín consultó a otra prepaga de referencia, cuyo target es similar al de Sancor Salud. La respuesta sobre cómo manejan este tema fue la siguiente: “Medicamentos de farmacia no hay tope per se porque un paciente puede tener múltiples patologías. Lo que existe (práctica de la industria) es poner ciertos límites a determinados medicamentos pero más de sentido común: por sexo (ejemplo: no le das un remedio para próstata a una mujer), edad (no le das un medicamento para niños a un adulto), dosis máximas en los medicamentos de mayor consumo (en base al standard de la industria y la cantidad de recetas por asociado). El racional de estos límites es que no se compren medicamentos adicionales con descuentos para gente que no es afiliada”.
PS